[별지 제20호서식]					(앞쪽)
장례식장(시체처리실)관리․운영부 ※ 해당사항만 기재하시기 바랍니다. ( 년도 상․하반기)
소재지						전화번호
업소명						대표자(임대자)성명
직영또는임대여부						영업개설일자
염습등위생처리직원수	명		처리건수			시체안치료			염습료/시체처리료	/
시체처리실등 시체처리․관리시설현황(평면도 첨부)
냉장실 (시체안치실)	시설현황개요
	바닥면적(㎡)
	냉장시설수				대형 : 보통 :
	환기시설
	상․하수도시설
	기타
염습실또는시체처리실	시설현황개요
	바닥면적(㎡)
	소독시설
	환기시설
	상․하수도시설
	오․폐수처리시설
	약품보관실
	기타
시체실등 관리상황
청소․소독시설(물)		청소․소독실시내용 (횟수/방법등)					개보수등 변경사항(변경일/변경사유/변경시설 및 내용등)
					210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)

							(뒤쪽)
염습등위생처리관리대장 ※ 해당사항만 기재하시기 바랍니다. (처리건수 : )
번호	처리연월일	성명 (남여)	주민등록번호	사망일자	사망원인	사망장소		안치일자	약품처리여부	염습	매․화장여부	연고자성명/연락처/전화번호
위와 같이 장례식장을 관리․운영하였음을 보고합니다. 년 월 일 기재자 직․성명 : ꄫ 확인자 직․성명 : ꄫ