[별지 제16호서식]							(앞쪽)
제 호 분묘설치기간연장신청서													처리기간
													즉시
사망자	성명					분묘설치연월일					. . .
	분묘소재지					분묘설치자(관리자)					( )
설치기간연장횟수및연장기간		1회	~			2회			~		3회	~
설치기간연장사유
신청인	성명			주민등록번호					-		사망자와의관계
	주소									전화번호
장사등에관한법률 제17조 및 동법시행규칙 제11조의 규정에 의하여 분묘설치기간의 연장을 신청합니다. . . . 신청인 (서명 또는 인) 귀하
※ 구비서류 묘지소재지를 파악할 수 있는 위치도(약도) 또는 사진
제 호 분묘설치기간연장증명서
사망자	성명							분묘설치연월일			. . .
	분묘소재지							분묘설치자 (관리자)			( )
	분묘설치연장기간							분묘설치기간연장사유
신청인	성명			주민등록번호					-		사망자와의관계
	주소									전화번호
장사등에관한법률 제17조 및 동법시행규칙 제11조의 규정에 의하여 분묘설치기간연장증명서를 교부합니다. . . . 시․도지사, 시장․군수․구청장(또는 재단법인의 대표자) ꃡ
					210mm×297mm (보존용지(1종) 120g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.				(뒤쪽)
신청인				처리기관
				시․도지사, 시․군․구, 재단법인
	신청서작성				▶	접수
						▼
						확인
						▼
						묘적부및분묘설치기간연장증명서작성
	연장증명서교부	◀