[별지 제4호서식] <개정 2002.5.6>	(앞쪽)
개인묘지설치(변경)신고서 ※ □에 ∨를 기재하시기 바랍니다.	처리기간
7일
개인묘지	①소재지		②지번		③지목
④면적		⑤합장여부	□예 □아니오	⑥합장내용
⑦분묘형태	□봉분 □평분 □평장
⑧설치연월일	. . .	⑨시설물설치	□비석 □상석 □기타 석물□없음
⑩설치변경	설치변경연월일	. . .
설치변경사유	□면적 □시설물 설치 □분묘형태
설치변경의구체적내용
⑪사망자	성명		주민등록번호	-
주소	(전화 : )	사망연월일	. . .
⑫설치자	성명		주민등록번호	-
주소	(전화 : )	사망자와의관계
⑬관리자	성명		주민등록번호	-
주소	(전화 : )	사망자와의관계
⑭신고인	성명		주민등록번호	-
주소	(전화 : )	사망자와의관계
장사등에관한법률 제13조제2항 및 동법시행규칙 제5조의 규정에 의하여 개인묘지설치(변경)신고를 합니다. . . . 신고인 (서명 또는 인) 귀하
※ 구비서류 1. 지적도 또는 임야도, 평면도 2. 묘지소재지를 파악할 수 있는 위치도(약도) 또는 사진 3. 묘지 또는 토지 소유자의 사용승낙서(타인 소유 묘지 또는 토지에 설치하는 경우에 한합니다) 4. 설치변경의 경우 변경도면
공부확인	구분	연월일	결과	확인자(서명 또는 인)
○도시계획관계확인서(토지이용계획확인서) ○토지(임야)대장등본 및 등기부등본
제 호 개인묘지설치(변경)신고필증
소재지
면적		설치(변경)연월일	. . .
설치(변경)내용
사망자	성명		주민등록번호
신고인	성명		주민등록번호	-	사망자와의 관계
주소		전화번호
장사등에관한법률 제13조제2항 및 동법시행규칙 제5조의 규정에 의하여 위와 같이 개인묘지설치(변경)신고를 하였으므로 이에 신고필증을 교부합니다. . . . 시장․군수․구청장 ꃡ
	210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.				(뒤쪽)
신고인				처리기관
				시․군․구
	신고서작성				▶	접수
						▼
						검토
						▼
						결재
						▼
	신고필증교부	◀				관리대장, 묘적부 및 신고필증작성